Healthy Families Program Interest Kit 

Thank you for your interest in the Healthy Families Program with Blue Shield of California. Please fill out this form to receive a free information packet about our program and we will contact you shortly.

If you have questions or to apply over the phone, please call us toll-free at (800) 393-6145.

Gracias por mostrar interés en el programa Healthy Families Program de Blue Shield of California. Sírvase llenar este formulario para recibir un paquete gratuito de información sobre nuestro programa y nos comunicaremos con usted en poco tiempo.

Si tiene alguna pregunta, llámenos al número gratuito al (800) 393-6145
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 State/Estado  Zip Code/Código postal
               
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Best time to call you / La mejor hora para llamarlo
Email Address / Dirección de correo electrónico
Please Note: we offer service in 39 counties in California, if your county is not listed, please see the Healthy Families Program Handbook for another health plan in your area.

Nota: Ofrecemos servicios en 39 condados de California, si su condado no se encuentra indicado, vea el Manual del programa Healthy Families Program para encontrar otro plan médico en su localidad.
County where your child lives / Condado en donde vive su hijo
Language Preference / Preferencia de idioma
I Speak / Hablo I Read / Leo
How many children do you have under age 19? / ¿Cuántos hijos tiene menores de 19 años?
Are you currently pregnant? / ¿Está embarazada?
How did you hear about the Healthy Families Program with Blue Shield? /
¿Cómo se enteró del programa Healthy Families Program de Blue Shield?

Other / Otro
How would you like to be contacted? / Díganos cómo desea que nos comuniquemos con usted
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